ระวัง! คุณอาจตายเพราะสมอง

“Ignition… On”
 
“Electrical Power… Checked”
 
“Hydraulic Pumps and Valves… Set and Checked”
 
“Flaps…” “บอกหอบังคับการหน่อยสิว่าเราขอแท็กซี่ออกไปที่รันเวย์” กัปตันขัดจังหวะขึ้น
 
“เอ่อ... ได้ครับ” นักบินผู้ช่วยกดสวิทช์วิทยุสื่อสารเพื่อติดต่อตามคำสั่ง
 
ไฟลท์ 5022 แห่งสายการบิน  Spanair  ประสบอุบัติเหตุตกเพียงเสี้ยวนาทีหลังจากลอยขึ้นสู่ฟ้า เครื่องใช้เวลานานมากกว่าจะดึงตัวขึ้นสู่อากาศ และเอียงวูบทันทีไปทางขวา นักบินพยายามแก้ไขแต่ไม่สำเร็จ สุดท้าย MD80 ลำนี้เสียการทรงตัว กระแทกกับพื้นอย่างรุนแรงจนท่อนหางหักกระเด็น และเครื่องพุ่งชนเนินเขาเตี้ยๆที่ปลายรันเวย์ ระเบิดเป็นไฟทำให้ผู้โดยสารเกือบทั้งหมดเสียชีวิตทันที
 
“ฉันจำได้ว่า มันมีอะไรบางอย่างผิดปกติกับการนำเครื่องขึ้นครั้งนี้...” ผู้โดยสารที่รอดอย่างปาฏิหาริย์เล่าเสียงสั่น “... มันใช้เวลานานมาก นานจนสงสัยว่ารันเวย์ที่นี่ยาวขนาดไหนกัน”
 
ไม่น่าเชื่อว่าสาเหตุของอุบัติเหตุร้ายแรงครั้งนี้คือ “นักบินลืมกางปีก” They forgot to set their flaps ไม่ได้เปิดแฟล็ปส์ ซึ่งเป็นส่วนสำคัญยิ่งของการนำเครื่องขึ้น หากไม่ได้เซ็ตเครื่องจะไม่มีแรงยกเพียงพอ และจะไม่สามารถประคองตัวอยู่ในอากาศได้
 
ผู้ที่เกี่ยวข้องแทบไม่เชื่อว่าเหตุการณ์นี้จะเกิดขึ้นได้ โดยเฉพาะกับนักบินที่มีประสบการณ์สูงและประวัติการทำงานดีเยี่ยมทั้งคู่ มันเป็นการลืมเรื่องที่ไม่ควรลืมของกัปตัน ลืมทั้งๆที่มีระบบมากมายวางไว้เพื่อรองรับและป้องกัน
 
ที่สำคัญคือนี่ไม่ใช่ครั้งแรกและครั้งเดียวที่เครื่องบินตกในลักษณะนี้
 
ข้อคิดสำหรับผู้นำสมอง
1. ตายเพราะ Multi-task บทสนทนาข้างต้นมาจากกล่องดำของไฟลท์ มันแสดงชัดว่าในขณะที่นักบินผู้ช่วยกำลังอ่านเช็คลิสต์เพื่อเตรียมเครื่อง จู่ๆกัปตันก็ขัดจังหวะและสั่งงานใหม่ การทำ Checklist เป็นงานที่สำคัญที่สุดเพราะช่วยไม่ให้ลืมสิ่งที่ต้องทำ แต่พอสมองถูกสั่งให้ Multi-task มันเลยกลับลืมไปเสียเฉยๆว่าตะกี้กำลังทำอะไรอยู่ เหมือนเวลามีสายโทรศัพท์แทรกตอนกำลังตอบอีเมล์ หรือหัวหน้าแวะมาคุยด้วยตอนเรากำลังสรุปรายงานการประชุม
 
2. ตายเพราะ Popcorn มนุษย์ป๊อปคอร์นคือคนที่ทำอะไรด้วยความเคยชิน มักมาคู่กับอาการประมาท “พี่ทำมาเป็นสิบปีแล้ว ไม่ต้องห่วง” จริงๆนักบินสองท่านนี้มีโอกาสอีกครั้งที่จะพบว่าตนเองผิดพลาด ก่อนนำเครื่องขึ้นระบบจะมีอีกเช็คลิสต์เพื่อให้มั่นใจว่าไม่มีอะไรหลุด แต่เหมือนเคราะห์บังตา ผู้ช่วยกัปตันอ่านขั้นตอน Flaps Set โดยไม่ได้แม้แต่เหลือบตาดูว่ามันเซ็ตอย่างที่ปากพูดหรือเปล่า สมองที่ทำมาหลายพันชั่วโมงบิน ‘หลอก’ เจ้าตัวว่ามันก็คงเรียบร้อยเหมือนอย่างทุกครั้ง 
 
3. ตายเพราะ Stress ฟางเส้นสุดท้ายของเหตุการณ์นี้คือสภาพของนักบินทั้งคู่ในขณะนั้น เครื่องบินลำนี้ต้อง Delay กว่าสองชั่วโมงเพราะเหตุขัดข้องทางเทคนิค ทั้งผู้โดยสารและพนักงานประจำเครื่องนั่งแช่อยู่ในอุณหภูมิร้อนฉ่า ทั้งเหนื่อย ทั้งหิว ทั้งเครียดว่าจะเดินทางไปไม่ทันกำหนดการ สิ่งต่างๆเหล่านี้ล้วนทำให้สมองล้าและทำงานได้ไม่ดี อาการแย่เป็นพิเศษเกิดกับสมองส่วนหน้าที่มีหน้าที่ดูแลเรื่องเหตุผล การคิดเป็นกระบวนการ ความรอบคอบถี่ถ้วน องค์ประกอบสำคัญของการทำงานทั้งนั้น 
 
“มันเป็นอะไรว้า...” นักบินสามคนในห้องต่างรุมวิเคราะห์หลอดไฟตรงหน้า มันแสดงสัญญาณว่าล้อของเครื่องไม่ล็อคหลังจากกางออก ซึ่งหากเป็นความจริง ล้ออาจจะพับได้เมื่อเครื่องลงแตะสนาม
 
“หลอดหรือเปล่า หรือว่าฟิวส์ขาด?” กัปตันตั้งข้อสงสัย “เอ็นจิเนียร์ ลองมุดลงไปดูตรงช่องใต้ที่นั่งซิ คุณเห็นล้อกางปกติหรือเปล่า?” 
 
“มองไม่เห็นเลย ส่งไฟฉายให้หน่อย” Flight engineer โผล่หน้ากลับมาร้องขอ 
 
“อ้าว...แล้วทำไมไม่เปิดไฟก่อน” นักบินผู้ช่วยส่ายหน้าอย่างระอา “ป้อกๆๆ เป็นอะไรหว่า หรือขั้วหลอดไม่แน่น” เจ้าตัวพยายามงัดแงะเจ้าหลอดไฟจิ๋วออกมาดู
 
Terrain… Terrain… Pull Up… Pull Up! จู่ๆเสียงเตือนอัตโนมัติดังสนั่นห้อง
 
“นี่เราบินอยู่ระดับไหนเนี่ย?” กัปตันหันขวับกลับมา ตาเหลือบมองเข็มวัดความสูงที่กำลังตกลงแตะศูนย์
โครม... 
 
Lockheed Tristar Jet ของสายการบิน Eastern Air Lines Flight 401 บรรทุกผู้โดยสาร 163 คน พุ่งชนบึงน้ำในฟลอริดาเมื่อกัปตันและผู้ช่วยอีกสองคน ‘ลืมขับเครื่องบิน’ เครื่องค่อยๆลดระดับตามธรรมชาติจนกระทั่งมันสายเกินไปที่จะแก้ไขทัน
 
ผมชอบศึกษากรณีของอุบัติเหตุทางการบิน มันเป็นอุทาหรณ์ว่าขนาดบุคคลากรและระบบชั้นยอดขนาดนี้ยังพลาดได้ แล้วนับประสาอะไรกับเราๆท่านๆที่ทำงานอยู่ในองค์กรทั่วไป พลาดเพราะเผลอไว้ใจสมองมากเกินไป
 
มีเหตุการณ์อะไรที่คุณควรระวังการ ‘ตายเพราะสมอง’ บ้างไหมครับ?

 



ดร.ธัญ ธำรงนาวาสวัสดิ์
Principal Partner
สลิงชอท กรุ๊ป 

ที่มา : กรุงเทพธุรกิจ 20 มีนาคม 2559